Trwały uszczerbek na zdrowiu – definicja
Gdy doszło do uszkodzenia ciała w wyniku różnych okoliczności, możemy mówić o uszczerbku na zdrowiu. Kiedy jest on trwały? Za trwały uszczerbek na zdrowiu uważa się sytuację, w której dochodzi do utraty lub uszkodzenia danego organu, a także upośledzenia jego funkcji na stałe. Trwałym uszczerbkiem jest również rozstrój zdrowia.
Definicja trwałego uszczerbku na zdrowiu będzie inna w różnych towarzystwach ubezpieczeniowych. W Ergo Hestii brzmi ona następująco: “Trwały uszczerbek na zdrowiu to nic innego jak zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję i zaburzenia budowy oraz zaburzenia czynności, zmniejszenie sprawności i wydolności narządów i układów, powstałe w następstwie (wyłącznie) nieszczęśliwego wypadku lub innego zdarzenia objętego odpowiedzialnością przez Ubezpieczyciela”.
Według PZU jest to z kolei: “trwałe uszkodzenie organu, narządu lub układu. Oznacza to, że dany organ, narząd lub układ został utracony lub nie może już pełnić swoich funkcji – i stan ten nie ulegnie poprawie”.
Uszkodzenie ciała powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu sprawia, że stajemy się niezdolni do pracy. Co więcej, przysługuje nam wtedy odszkodowanie w ramach posiadania dowolnego ubezpieczenia na życie.
Należy pamiętać, że trwały uszczerbek na zdrowiu nie jest tym samym co długotrwały uszczerbek zdrowia. Pierwszy z nich świadczy o dożywotnim uszkodzeniu organów lub ich trwałej dysfunkcji. Długotrwały uszczerbek na zdrowiu występuje wtedy, gdy organizm działa niepoprawnie przez minimum 6 miesięcy. Istnieje jednak szansa, że sytuacja w przyszłości ulegnie poprawie.
Trwały uszczerbek na zdrowiu – przyczyny
Trwały uszczerbek na zdrowiu to nieodwracalne naruszenie organizmu. Do tego stanu może dojść zarówno podczas wykonywania codziennych, jak i nadprogramowych czynności. Uszczerbek na zdrowiu może być wynikiem wypadku komunikacyjnego czy wypadku podczas pracy.
Trwały uszczerbek grozi nam również wtedy, gdy doznamy wypadku w rolnictwie czy życiu prywatnym (pogryzienie przez psa czy wypadek na nartach). Warto więc posiadać dodatkowe ubezpieczenie prywatne na wypadek niespodziewanych okoliczności, których nie obejmuje podstawowa polisa.
Co ważne, trwały uszczerbek na zdrowiu może być również wynikiem błędów medycznych. Nieudany zabieg czy operacja mogą trwale uszkodzić nasze ciało. Jeśli w miejscu pracy doznajemy regularnie stresu, który przyczynił się np. do zawału serca, również możemy mówić o trwałym uszczerbku zdrowia.
Pamiętajmy, że kolizja za granicą również może spowodować powstanie uszczerbku na zdrowiu. Wszystko zależy od tego, w jakim stanie znajduje się nasz organizm po stłuczce czy wypadku. Stan organizmu po kolizji powinien ocenić lekarz.
Kto ocenia trwały uszczerbek na zdrowiu?
Aby towarzystwo ubezpieczeniowe mogło poprawnie ocenić wysokość uszczerbku na zdrowiu, którego doświadczyliśmy, niezbędne jest uzyskanie orzeczenia lekarskiego. Podstawą do jego wydania jest Rozporządzenie Pracy i Polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 234, poz. 1974).
Orzeczenie lekarskie wydawane jest na podstawie:
- dokumentacji dotyczącej wypadku;
- dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia;
- osobistego badania osoby ubezpieczonej przez lekarza orzecznika.
Na podstawie uzyskanego od lekarza zaświadczenia oraz tabeli procentowej zamieszczonej do każdego OWU ubezpieczenia, określana jest wysokość uszczerbku na zdrowiu. Oceny dokonuje specjalna komisja lekarska, powołana przez naszą ubezpieczalnię.
Wysokość uszczerbku na zdrowiu ustalana jest niezwłocznie po zakończonym leczeniu lub w jego trakcie, jeśli się ono przedłuża. Ocena utraty zdrowia musi być dokonana najpóźniej do dwóch lat po wypadku.
Jaki procent uszczerbku na zdrowiu?
Zanim sięgniemy po polisę, warto dowiedzieć się, czym jest suma ubezpieczenia, a także jak wysokie świadczenie zostanie nam wypłacone na wypadek konkretnego uszczerbku na zdrowiu. Informacje te zawarte są w specjalnej tabeli, która widnieje w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU).
Wysokość odszkodowania jest istotna, ponieważ pieniądze z niego zostaną przeznaczone na nasze leczenie czy rehabilitację. Im większa kwota wypłacona w ramach polisy, tym większe szanse na kompleksowe leczenie.
W tabeli widniejącej w OWU znajdziemy wyszczególnione różne zdarzenia, którym może ulec nasze ciało, wraz z procentową wartością uszczerbku na zdrowiu. Wartości mogą się różnić w poszczególnych towarzystwach ubezpieczeniowych, dlatego warto zajrzeć do OWU jeszcze przed zakupem polisy.
Uszczerbek na zdrowiu a zadośćuczynienie
Wysokość uszczerbku na zdrowiu może wynosić od 0 do 100 proc. Informacje o tym, jak dużego uszczerbku doznaliśmy w wyniku nieprzyjemnego zdarzenia, znajdziemy w orzeczeniu lekarskim. Pamiętajmy, że dokument ten nie uwzględnia czasu leczenia.
Na podstawie uzyskanych od orzecznika informacji możemy ubiegać się o zadośćuczynienie. Jego wysokość będzie zależała od kwoty naszego ubezpieczenia KL. Warto więc być ubezpieczonym na wysoką kwotę. Pamiętajmy jednak, że zwykle zależy ona od naszych możliwości finansowych. Im większą sumę ubezpieczenia będziemy chcieli uzyskać, tym większą miesięczną składkę ubezpieczeniową będziemy musieli opłacić.
Jeśli nie możemy sobie pozwolić na drogie ubezpieczenie na co dzień, sięgnijmy po dodatkową ochronę przynajmniej na czas zagranicznego wyjazdu czy uprawiania sportów ekstremalnych. Istnieje możliwość rezygnacji z zakupionego ubezpieczenia, dlatego jeśli okaże się, że dodatkowa polisa nie jest nam już potrzebna, możemy wypowiedzieć jej umowę.
Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela – uszczerbek na zdrowiu
Jeśli okaże się, że firma ubezpieczeniowa w porozumieniu z lekarzem zaniżyła procent uszczerbku na naszym zdrowiu, możemy odwołać się od wydanej decyzji. Zrobimy to składając w ubezpieczalni odwołanie od decyzji ubezpieczyciela.
Dokument powinien zawierać:
- dane osoby ubezpieczonej;
- dane towarzystwa ubezpieczeniowego, do którego kierujemy odwołanie;
- miejsce i datę sporządzenia dokumentu;
- dokładny opis sytuacji;
- uzasadnienie naszego odwołania;
- określenie żądanej kwoty z tytułu zadośćuczynienia;
- podpis.
Jeśli odwołanie od decyzji ubezpieczyciela nie przyniesie efektu, możemy skierować naszą sprawę na drogę sądową. Możemy również złożyć skargę do Rzecznika Ubezpieczeniowego.
